買取承諾書は古物営業法に基づく本人確認のための確認文書として使用いたします。
| 社内用 | 確認者 | 管理番号 |
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| フリガナ | 性別 | 男 ・ 女 | 年齢 | 才 | |||
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| ご氏名 | 生年月日 | 昭・平・西暦 年 月 日 | |||||
| ご住所 | 〒 | ||||||
| 電話番号 | （ ） | 職業 | □会社員 □自営業 □フリーター □その他（ ） | ||||
| 本人確認書類 |
□運転免許証□在留カード□住民票□健康保険証□マイナンバーカード □戸籍謄本原本□印鑑証明書原本□住民票基本台帳カード□登記事項証明書原本 |
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| 支払方法 | 振込 | 現金 | |
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| 銀行名 | 支店名 / 支店番号 | ||
| 口座番号 | 普通・当座・その他（ ） | 口座名義 / フリガナ |
| 買取一覧 | |||||||
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| NO. | 状態 | 機種名 | GB | 色 | 台数 | 査定金額 | 備考 |
| 1 | 新品・中古 | ||||||
| 2 | 新品・中古 | ||||||
| 3 | 新品・中古 | ||||||
| 4 | 新品・中古 | ||||||
| 5 | 新品・中古 | ||||||
| 合計金額（税込） | 円 | ||||||
| 消費税額 | 円 | ||||||
| 署名欄 |
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| 1 商品は免税品、盗難品や他人のものではありません。 | □ |
| 2 お取引成立後、返却・返金等を求めません。 | □ |
| 3 売却する端末代金の支払いは完了しています。 | □ |
| 4 商品状態により仮見積から減額となる場合があります。 | □ |
| 5 故障、破損などの減額を了承頂けない場合、商品を着払いで返送いたします。 | □ |
| 6 未使用品に関して、購入時のレシートなどをご提示頂く場合があります。 | □ |
| 7 本承諾書への記入内容の虚偽、証明書類の不正等はありません。 | □ |
お客様の個人情報は厳重に保管し、法令に基づく場合を除き本人確認および取引確認以外には利用いたしません。
| 署名欄 | 記入日 |
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